Особливості медичного страхування в зарубіжних країнах

БОЛЬШАЯ ЛЕНИНГРАДСКАЯ БИБЛИОТЕКА - РЕФЕРАТЫ - Особливості медичного страхування в зарубіжних країнах

Особливості медичного страхування в зарубіжних країнах

Нагромаджений багаторічний світовий досвід у галузі медичного

страхування свідчить про високу ефективність різних моделей та систем

медичного страхування та страхування здоров'я. До теперішнього часу

визначаються три основні види фінансування охорони здоров'я: державне,

черезобов'язкове та добровільне медичне страхування та змішана форма. Треба

зауважити, що ці види у відокремленому вигляді практично не

використовуються ні в одній державі, але в деяких державах вони займають

домінуюче положення. Так, наприклад, в Англії, Ірландії, Шотландії, Італії

та Данії домінує державна система фінансування. В таких країнах як

Німеччина, Франція, Австрія, Бельгія, Нідерланди, Швеція та Японія

домінуєсистема обов'язкового медичного страхування, в той час, як у США має

перевагу змішана форма фінансування медичної допомоги, де біля 90%

американців користуються послугами приватних страхових компаній.

Німеччина

Однією з перших країн, де було запроваджено медичне страхування

Німеччина. Система медичного страхування створена в Німеччині ще в 1881

році.

Основним принципом німецької системи медичного страхування є те, що

уряд не бере на себе відповідальність за фінансування охорони здоров'я (за

винятком деяких його сегментів), а лише створює умови для того, щоб

необхідні фонди були створені працівниками та роботодавцями, а також

здійснює нагляд над функціонуванням усієї системи медичного страхування. В

Німеччині діє децентралізована система медичного страхування. Ним

займається біля 1200 страхових кас (страхових фондів) побудованих по

професійному принципу (шахтарі,фермери, моряки та ін.), по територіальному

принципу та ерзац каси. Територіальні страхові каси беруть на себе

страхування тих категорій, що не охоплені страхуванням на підприємствах.

Всі три різновиди кас входять у систему керованого державою медичного

страхування.

Головна функція уряду по відношенню домедичного страхування; -

забезпечення відповідності діяльності страхових кас нормам

закону,зокрема,забезпечення виконання страхових програм. У зв'язку з цим

держава надає медичному страхуванню обов'язковий характер та визначає його

головні умови -базові ставки страхових внесків, схему фінансування та

організації медичної допомоги, бере участь у формуванні цін на медичні

послуги, надає недержавним органам - страховим компаніям та асоціаціям

лікарів значні функції в управлінні системою з наданням їм прав

представляти інтереси застрахованих та інтереси медичних працівників.

Страхові каси в Німеччині - це автономні організації, яким надано

право встановлення ставки страхового внеску вище його базового

рівня,розширення сфери медичних послуг вище базової програми,вибору форми

взаємороз-рахунків із лікувально-профілактичними закладами. Звідси їх повна

фінансова незалежність від держави. Але це,у свою чергу,не значить, що

страхові каси не є часткою системи охорони здоров'я Німеччини. Страхові

каси є органічною невід'ємною частиною всієї системи охорони здоров'я, його

підсистемою. Страхові каси тісно взаємодіють з урядом, в виконанні активної

політики стримування росту вартості медичної допомоги, беручи на себе

зобов'язання більш жорсткої системи взаєморозрахунків з медичними

закладами, введенням доплат застрахованим та інше, в результаті чого

страхові каси не є понентами органів управління охороною здоров'я та

розділяють із ними відповідальність за стан медичної допомоги населенню.

У Франції медичне страхування було введено в 1910 році спочатку у

вигляді фондів взаємодопомоги,а починаючи з 1928 року ці фонди,були

перетворені в страхові компанії. На сьогодні у Франції існує єдина ієрархія

страхових кас, діє вертикальна система медичного страхування: могутня

страхова організація - Національна страхова організація (національна каса

страхування найманих робітників), яка знаходиться під контролем

Міністерства соціального забезпечення та праці й обіймаєсобою 78%

населення, має 129 місцевих відділень, кожне з яких відповідаєза

страхування в окремому регіоні і не конкурує між собою. Місцеві відділення

мають певну автономію, але, в цілому, підлягають адміністративному контролю

з цент-

РУ-

Фермери Франції зберегли свої страхові компанії, але і вони,в цілому,

підпорядковані загальним правилам, встановленим урядом. Ці фермерські та

інші професійні страхові каси обіймають 12% населення. Окрім цього, Франція

має розвинуту сітку приватних стра-хових компаній. У випадку отримання

страхового поліса у приватній страховій компанії остання, як і будь-яка

страхова каса, оплачує госпітальні затрати та рахунки пацієнта за прийом

лікарями. Шкала додаткових послуг варіює та являється предметом конкуренції

приватних страхових компаній.

У Нідерландах медичне страхування зародилось у 1901 році і на той час

являло собою декілька сот товариств взаємодопомоги та страхових компаній.

Деякі з них були великими, але більшість була маленькими організаціями, які

представляли інтереси населення невеликого міста, підприємства. В 1940 році

почалось введення керованого медичного страхування, яке вимагало введення

стандартизації в створенні системи медичного страхування у зв'язку з чим

більшість невеликих компаній з'єднались в більш великі страхові фонди.

Діяльність територіальних страхових організацій в теперішній час

регулюється Центральною Радою страхових фондів, яка складається із

представників роботодавців, профспілок, медичних асоціацій, органів

управління. Цей орган не є урядовим, але йому делеговані ряд важливих

повноважень,зокрема, слідкувати за тим, щоб страхові компанії не відмовляли

населенню в наданні страхових медичних послуг, контролювали витрати

ресурсів, надавали інформацію, необхідну для визначення нормативу

централізованого фінансування страхових організацій, розрахунку страхових

внесків та тарифів. Більша частина населення була включена в систему

керованого страхування з наданням права самостійно вибирати страхову

компанію.

До 1990 року 60% населення Нідерландів знаходилось в системі

регульованого страхування. Більш як 30% населення були застраховані у

приватних страхових компаніях. Приватний сектор страхування намагається

притягнути клієнтів меншим розміром страхового внеску. Біля 40% приватного

страхування складають групові угоди страхування між підприємцями та

страховими компаніями. Підприємці сплачують половину і більше від суми

страхового внеску, останнє доплачують працівники. Також має місце

персональне або сімейне страхування.

Реформи, проведені на початку 90-х років, відомі під назвою "план

Деккера", замінили напрацьовані фрагментарні страхові програми на

універсальну систему обов'язкового медичного страхування. Уведена єдина для

всіх категорій населення ставка страхового внеску, розрахована як відсоток

від фонду прибутку і не відображає індивідуальні ризики. Зібрані на цій

основі кошти акумулюються в страховому фонді і потім повертаються

страховику, якого вибрав клієнт,або репрезентуючий його інтереси

страхувальник. Платіж страховику виконується на основі зважених нормативів

на одного застрахованого. Страхова компанія, що взялась за страхування,

повинна знати,що незалежно від складу застрахованих вона отримає

відрахування, що відображують реальний можливий об'єм затрат. В Нідерландах

також враховані в нормативі витрати. При цій системі відповідальність уряду

за стан охорони здоров'я зберігається, але багато функцій управління та

планування переходять до страхових компаній.

Один із найвищих у світі життєвих рівнів має Швеція. У Швеції страхові

закони по медичному страхуванню були видані в 1898 році. Всезагальне

обов'язкове медичне страхування було введено в 1955 році. Воно обіймало

всіх громадян у віці до 16 років. Національна система соціального

страхування - загальна й обов'язкова для всього населення країни. Особисто

медичне та стоматологічне страхування є його невід'ємною частиною.

Управління всією системою виконується 26 регіональними бюро соціального

страхування. Управління їх діяльністю виконує Національна Рада соціального

страхування. Затрати на соціальне благо досягаються за рахунок 25% бюджету

центрального уряду,26% затрат несуть муніципальні та окружні ради та 48%

витрат несуть роботодавці. Чисто на охорону здоров'я та медичну допомогу

18% коштів відраховує уряд, 51% місцеві органи влади, 31 % роботодавці.

Однією з особливостей шведської системи страхування являється передача

застрахованими до страховиків своїх юридичних прав по питанням медичного

страхування.

У Великобританії використовується система бюджетного фінансування

охорони здоров'я,що обумовлює його державний характер із великою отупінню

централізації управління. Закон про страхування, що прийнятий у 1912 році

ввів принцип обов'язковості, та охопив у коло обов'язкового медичного

страхування третю частину населення Англії, Шотландії та Ірландії,

практично всіх осіб, працюючих та службовців по договору найму за невеликим

винятком.

Фінансовою основою Національної системи охорони здоров'я є надходження

від податків, які складають 90% бюджету охорони здоров'я. Тільки 7,5%

бюджету формується за рахунок внесків роботодавців. Таким чином,

Національна система охорони здоров'я практично існує за рахунок коштів, що

вносяться платниками податків та виділяються урядом на охорону здоров'я зі

статті затрат на соціальні потреби.

В цілому, пацієнти платять 10% вартості лікування. Всі поапюючі

підлягають обов'язковому страхуванню здоров я за винятком непрацюючих жінок

у шлюбі, які можуть приєднатися до страхування по добровільним програмам.

За рахунок цих коштів часто надаються фінансові допомоги по тимчасовій

непрацездатності в зв'язку із хворобою.

Уряд Великобританії пропонує стимулювати намагання Національної

системи охорони здоров'я до підвищення ефективності надання медичної

допомоги за рахунок збільшення конкуренції між її різновидами. Введено

розділення відповідальності за придбання медичної допомоги та за її

надання. Система медичного страхування також приєднана до придбання

медичної допомоги.

Приватне медичне страхування у Великобританії охоплює переважно ті

сфери медичних послуг, що не забезпечуються Національною службою охорони

здоров'я. Приватним добровільним медичним страхуванням охоплено більше 13%

населення.

Добровільним медичним страхуванням в Англії займаються різні страхові

компанії. Але ведучу роль серед них займає страхова асоціація "БУЛА",що

виникла в 1947 році в результаті об'єднання невеликих страхових

організацій. Прибуток, що отримується від страхових операцій "БУЛА"

практично йде на розширення та модернізацію сітки комерційних медичних

закладів. Ця сітка використовується як у рамках страхових програм, так і

поза ними. Прибуток від комерційної діяльності медичних закладів у свою

чергу підтримує медичне страхування, забезпечуючи фінансову стабільність

"БУЛА".

Головний принцип діяльності приватних страхових компаній - це

доповнення державної системи охорони здоров'я. Це означає, що об'єктом

страхування є ільки ті ризики, які не бере на себе Національна служба

охорони здоров'я. Враховуючи високий рівень розвитку Національної служби

охорони здоров'я, сфера діяльності приватного медичного страхування

достатньо обмежена, вона охоплює лише платну частину медичної допомоги, як

у комерційних медичних закладах,так і в лікарнях Національної служби

охорони здоров'я. Страхові програми добровільного медичного страхування

розгалужуються тільки на ту частину діяльності державних медичних закладів,

яка виходить за рамки суспільних зобов'язань.

У державі Ізраїль немає державної системи медичного обслуговування,але

94% його населення охоплено всебічним страхуванням здоров'я. В основному

медичне страхування здійснюється в рамках медичного страхового фонду

величезного профспілкового об'єднання Гістадрут (83% випадків), а також на

баінших фондів медичного страхування (17% випадків). Медичні заклади

знаходяться у відомстві різних агентств,головними з яких,є профспілки та

уряд. У відомстві робочої профспілки Ізраїлю Купат Халім знаходяться

найбільші й найкращі в країні лікарні. У приватній власності знаходиться

невелика кількість лікарень. Найбільша профспілка Ізраїлю є головним

поставником медичних послуг через посередництво Всезагального робочого

фонду допомоги хворим.

У СІЛА існує система медичного страхування, що базується на сполученні

центрального страхового фонду із сіткою місцевих незалежних страхових

організацій. Кошти акумулюються в центральному фонді, що не несе

адміністративних функцій, а потім розділяється страховим організаціям на

основі законодавче затвердженої форми розрахунків. Ця система діє в СІЛА в

частині програм "Медікер" та "Медікейт". Ці системи обіймають більш ніж 20%

населення, групове страхування за місцем роботи складає 58% населення та

добровільного медичного страхування не за місцем роботи 2%. Біля 15%

населення не мають доступу до медичного страхування і являють собою

малозабезпечені,безробітні, бездомні та члени сімей працівників

підприємств, що не мають системи медичного страхування. Наявність роботи не

гарантує отримання медичної страховки. Найбільш широко медичним

страхуванням охоплені робітники промисловості,державні службовці, члени

профспілки, робітники, що працюють повний робочий день. Втрата робочого

місця автоматично приводить до втрати медичної страховки.

Таким чином, у СИТА медичне страхування - тісно пов'язане із трудовою

діяльністю. Економіка медичного обслуговування в СІЛА - парадоксальне

об'єднання недоліків та надмірностей. СІЛА витрачують на охорону здоров'я

11,5% валового прибутку - більш ніж будь-яка інша країна в світі і, в той

же час, більш ніж 15% населення американців не мають ніякого фінансового

захисту від великих витрат на медичну допомогу у зв'язку з відсутністю у

них страхових медичних полісів.

Серед приватних страхових компаній у СИТА найбільш розповсюджені та

відомі дві найбільші некомерційні страхові компанії "Блу крос" та "Блу

шилд",що проводять добровільне медичне страхування, яке забезпечує

відповідно оплату госпіталізації або лікарської амбулаторної допомоги та

медичних послуг для їх членів, що проживають в даному районі. Сьогодні

діють багаточисельні асоціації цих товариств, що платять за всі види

медичної допомоги.

З 1981 року в СІЛА розроблена система класифікації випадків

госпіталізації або діагностичних груп. Розрахунок за медичне обслуговування

за програмами "Медікер" та "Медікейт" виконувався при цьому в залежності

від кількості медичних послуг. Така система розрахунків приводила до

безпідставного затримання хворих в стаціонарі,зросту числа операцій без

показників,клінічних,лабораторних та інших досліджень. При цьому, основна

ціль вседоступності медичної допомоги для всіх громадян так і не була

досягнута.

В таких умовах функціонують практично всі медико-соціальні програми

СІЛА. Нові моделі Національної системи охорони здоров'я передбачують

збільшення розмірів страхових внесків, що супроводжують зріст цін. Тому,

обов'язкове медичне страхування не зустрічає широкої підтримки серед

малозабезпеченого прошарку населення у СІЛА.

У Канаді з 1971 року введена Національна система універсального

медичного страхування,яка включаєсплату всіх видів стаціонарної та

амбулаторної допомоги окрім стоматологічної, протезування та придбання

медикаментів. Більш ніж 90% витрат на стаціонарну та амбулаторну допомогу

компенсується із суспільних фондів. За рахунок прогресивного податку

покривається 25% всіх затрат на охорону здоров'я.

Добровільне медичне страхування має незначний розвиток та забезпечує

виплати тільки в тих сферах, які не покриваються універсальним

страхуванням.

В Австралії основу системи медичного страхування складає програма

"Медікер", згідно з якою всьому населенню сплачується 85% вартості різних

медичних послу, окрім стоматологічної, оптикометричної та швидкої допомоги.

Фінансування виконується за рахунок страхових внесків в розмірі 1%

заробітної плати. Малозабезпеченим медичну допомогу надають безкоштовно в

державних медичних закладах. Добровільне медичне страхування малорозвинуте

та надає додаткові послуги.

Система медичного страхування у Японії складна та багатобічна. В 1984

році відбулось злиття декількох програм і сьогодні функціонує дві програми:

державна та суспільна. Страхуванню підлягають всі працівники на

підприємствах із числом працюючих 5 та більше чоловік, а також члени їх

сімей. Сума страхового внеску нараховується зі стандартного заробітку, що

визначається щомісячно. Страхові компанії також проводять добровільне

медичне страхування для підвищення комфортності обслуговування,

використання дорогих меди